سمت *  دانشجو کارمند هیئت علمی

لطفا اعضای هیئت علمی و دانشجویان محترم،گروه آموزشی و دانشکده خود را تعیین نمایند. مثال: دانشکده ی فنی و مهندسی-گروه مهندسی مواد و متالورژی

لطفا کارمندان محترم، حوزه ی مربوطه ی خود را تعیین نمایند.

جنسیت *  زن مرد

نام و نام خانوادگی * 

کد ملی * 

شماره همراه * 

شماره داخلی

سابقه ی ابتلا به کدامیک از بیماری های زیر را دارید؟در صورت نبودن بیماری در گزینه های زیر نام بیماری را ذکر نمایید.

فشار خون

نقص ایمنی

بیماری مزمن ریوی

اختلال مزمن کبدی

آسم

بیماری قلبی

بیماری مزمن کلیوی

اختلال خونی مزمن

سرطان

استفاده طولانی مدت از کورتون

دیابت

آیا در 15 روز گذشته احساس تب و لرز داشته اید؟ *  بله خیر

حداکثر دمای اندازه گیری شده بدن و مدت زمان ماندگاری این دما چقدر بوده است؟ 40درجه-2ساعت

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

آیا در 15 روز گذشته سرفه خشک بیش از یک روز داشته اید؟ *  بله خیر

شدت و پیوستگی سرفه از 1 تا 5 چقدر بوده است؟

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

آیا در 15 روز گذشته احساس تنگی نفس و یا احساس سنگینی در قفسه سینه داشته اید؟ *  بله خیر

شدت و پیوستگی تنگی نفس از 1 تا 5 چقدر بوده است؟

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

آیا در 15 روز گذشته احساس احتقان و آبریزش بینی، اختلال بویایی داشته اید؟ *  بله خیر

شدت و پیوستگی آن از 1 تا 5 چقدر بوده است؟

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

آیا در 15 روز گذشته احساس گلودرد و یا احساس خستگی گلو داشته اید؟ *  بله خیر

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

آیا در 15 روز گذشته احساس تهوع، استفراغ و یا اسهال داشته اید؟ *  بله خیر

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

آیا در 15 روز گذشته احساس کوفتگی بدن و یا درد منتشر عضلانی (بدون ارتباط با فعالیت ورزشی) داشته اید؟ *  بله خیر

شدت و پیوستگی آن از 1 تا 5 چقدر بوده است؟

تاریخ شروع، علائم و توضیحات

در طول 15 روز گذشته آیا یکی از اعضای خانواده و یا فامیل که با شما در ارتباط بوده، یکی از علائم اشاره شده فوق را داشته است؟ *  بله خیر

توضیحات

در طول 15 روز گذشته آیا فرد ترخیص شده، مشکوک، درمان سرپایی، بستری به علت بیماری کرونا ویروس در خانواده یا نزدیکان شما وجود داشته است؟ *  بله خیر

توضیحات

آیا در طول تعطیلات قرنطینه خانگی را به طور صحیح رعایت کرده اید؟ *  بله خیر

توضیحات

آیا در طول تعطیلات نوروز به مسافرت رفته اید و یا میزبان مسافری بوده اید؟ *  بله خیر

در صورت انتخاب گزینه بله به کدام استان ها و یا شهر ها سفر کرده اید؟

آیا در 15 روز گذشته به مراکز درمانی به دلیل علائم بیماری کرونا ویروس مراجعه داشته اید؟ *  بله خیر

نتیجه تشخیص چه بوده است؟

تایید متن *